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Medical Question
HERO 務實性臨床試驗
靜脈注射藥癮者的最佳服藥遵從率與 HCV 治療成功率
Adapted from Heo M, et al. J Hepatol. 2024;80(5):702-713.
精華要點
- HERO 研究針對感染 HCV 的靜脈注射藥癮者（PWID），給予 sofosbuvir/velpatasvir（SOF/VEL）治療 12 週，探討不同的服藥遵從性模式與持續病毒學反應（SVR）之相關性。
- 整體 SVR 為 92.7%，服藥遵從率中位數為 75%。當服藥遵從率 ≥ 50% 或連續漏服天數 < 26 天，則 SVR 可達> 90%。
- 儘管服藥遵從率未臻理想，PWID 族群使用 SOF/VEL 仍有高度 SVR 達成率。因此應鼓勵 PWID 儘可能多服藥，避免連續漏服超過 2 週及提早停藥，是成功治癒 HCV 的關鍵。
HERO 研究：針對感染 HCV 的 PWID，探討服藥遵從性與 SVR 之間的相關性
- Hepatitis C Real Option（HERO）研究是美國一項全國性的務實性臨床試驗（pragmatic trial）（圖一），比較 2 種強化的 HCV 照護模式：改良式的直接觀察性治療（mDOT）以及患者導引式治療（PN）。這兩種模式的目的都是針對在鴉片類藥物治療計劃（OTPs）門診與社區衛生中心（CHCs） 接受治療的 PWID，優化 90 天內直接作用抗病毒藥物（DAA）治療 HCV 的服藥遵從性。
- HERO 研究旨在探討：1. 病患在不同照護模式下的每日服藥情況，例如總遵從天數、連續漏服（未遵從）天數以及提前中斷治療的情形。2. 整體族群的服藥遵從性模式與 SVR 之間的相關性，並進行分層分析，包括遵從程度（≥ 50% 或 < 50%）和服藥天數（84 天或 < 84 天）。3. 從服藥遵從性模式中找出 SVR > 90% 的最佳臨界治療天數。
- 將病患分成符合計劃書（PP）和修正之意向分析（mITT）兩種群體，作為主要及次要/敏感性的分析樣本。
關鍵結果：整體 SVR 為 92.7%，服藥遵從率中位數為 75%
- PP 群體的服藥遵從性：
- 總服藥遵從天數的中位數為 63 天（IQR 48.0 - 73.0 天），接受 84 天完整治療的服藥遵從率中位數為 75%（IQR 57.1 - 86.9%）。
- 總服藥遵從天數隨著治療週數的增加而逐漸減少：第 1 - 4 週為 23 天（IQR 18.0 - 26.0 天），第 5 - 8 週為 22 天（IQR 15.0 - 26.0 天），第 9 至 12 週為 20 天（IQR 13.0 - 25.0 天）。
- 連續服藥遵從天數的中位數為 16 天（IQR 9.0 - 27.0 天），連續漏服天數中位數為 6 天（IQR 2.0 - 14.0 天）。
- 服藥遵從性與 SVR 的相關性：
- 在 84 天的治療期間，PP 群體的服藥遵從率中位數和 SVR 達成率分別為 75% 和 92.7%（95% CI 90.5 - 95.0%）；在 mITT 群體則分別為 70.2% 和 77.7%（95% CI 74.2 - 81.0%）。
- 未達到 SVR 的受試者在治療後期的服藥遵從天數較低，此一現象在治療後期階段尤為明顯。
- 分析達成 / 未達成 SVR 組別的每日服藥遵從性，隨著治療天數的增加，SVR 達成組和未達成組的服藥遵從率都呈現下降趨勢，但未達成組的下降速度較快（每日下降 0.2% vs. 0.4%，P < 0.001）。
- 在 PP 群體，總服藥遵從天數與 SVR 呈顯著正相關（aOR 1.07; 95% CI 1.04 - 1.10），而且在不同治療週數均如此。
- 針對服藥遵從率 < 50% 者，分析服藥遵從天數與 SVR 的相關性：
- 在 PP 群體，治療第 9-12 週的總服藥遵從天數與 SVR 呈顯著正相關（aOR 1.15; 95% CI 1.01 - 1.30）。
- 在 mITT 群體，總服藥遵從天數（aOR 1.09; 95% CI 1.04 - 1.15）、治療第 5-8 週的總服藥遵從天數（aOR 1.12; 95% CI 1.03 - 1.21）與治療第 9-12 週的總服藥遵從天數（aOR 1.12; 95% CI 1.04 - 1.22）均與 SVR 呈顯著正相關。
- 在總服藥遵從天數 < 42 天（服藥遵從率 < 50%）的區間內，SVR 隨著遵從天數的增加而提升。不過在服藥遵從率 ≥ 50% 的區間內，SVR 的增加幅度不大（圖二）。在 PP 群體，總服藥遵從天數 ≥ 42 天的所有區間內，SVR 均超過 90%（僅在 56 - 62 天區間內為 89.7%）；然而，當總服藥遵從天數 < 42 天時，SVR 均未達 90%（圖二左）。
- 連續漏服（未服藥）天數與 SVR 的相關性：
- 在 PP 與 mITT 群體，較長的連續漏服天數與 SVR 之間呈顯著負相關（PP 群體：aOR 0.93; 95% CI 0.91 - 0.96；mITT 群體：aOR 0.94; 95% CI 0.92 - 0.95）。
- 在 PP 和 mITT 群體，服藥遵從率 ≥ 50% 的受試者中，連續漏服天數與 SVR 之間均無顯著相關性。然而在 mITT 群體，服藥遵從率 < 50% 的受試者中，連續漏服天數與 SVR 之間呈顯著負相關（aOR 0.97; 95% CI 0.96 - 0.99），而在 PP 群體則無相關性。
- 在 PP 群體，即使連續漏服 14 - 28 天，SVR 仍可達 > 90%；甚至連續漏服 ≥ 56 天，SVR 也達到 50%（圖三左）。
- 在治療天數與 SVR 的相關性方面，不論是 PP 群體（aOR 1.06; 95% CI 1.03 - 1.09）（圖四）或是 mITT 群體（aOR 1.06; 95% CI 1.04 - 1.09），較長的治療天數與均 SVR 呈顯著正相關。
- 提前中斷治療與 SVR 之間的關聯性：
結語
- HERO 試驗結果顯示，感染 HCV 的 PWID 接受 SOF/VEL 每日一次治療 12 週，整體 SVR 為 92.7%，服藥遵從率中位數為 75%。若服藥遵從率 ≥ 50%（即 84 天中服藥 42 天以上）或連續漏服天數 < 26 天，則 SVR 可達> 90%。服藥遵從率 < 50% 者，若在第 9 - 12 週期間的總服藥遵從天數較多且無提前停藥，SVR 也顯著較高。
- 提前或過早中斷藥物治療（第 1 或第 2 個月中斷），達到 SVR 的可能性較低；連續漏服 ≥ 14 天（無論是在治療的第 1、2 或 3 個月漏服），SVR 達成率顯著低於連續漏服 < 7 天。較長的連續漏服天數對 SVR 有顯著負面影響。
- 儘管服藥遵從率未臻理想，SOF/VEL 12 週療程在 PWID 仍有高度 SVR 達成率。因此應鼓勵 PWID 儘可能多服藥，避免連續漏服超過 2 週及提早停藥，是成功治癒 HCV 的關鍵。
Abbreviations: aOR, adjusted odds ratio; CHCs, community health centers; CI, confidence interval; DAA, direct-acting antiviral; HCV, hepatitis C virus; HERO, Hepatitis C Real Option; IQR, interquartile range; mDOT, modified directly observed therapy; mITT, modified intention-to-treat; non-PP, non-per-protocol; OR, odds ratio; OTPs, opioid treatment programs; PN, patient navigation; PP, per-protocol; PWID, people who inject drugs; SOF, sofosbuvir; SVR, sustained virologic response; VEL, velpatasvir.
Reference: Heo M, et al. Optimal hepatitis C treatment adherence patterns and sustained virologic response among people who inject drugs: The HERO study. J Hepatol. 2024;80(5):702-713.
