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Medical Question
彰化縣善用糖尿病共照網，創造 C 肝滅除新典範
Adapted from Hu TH, et al. Am J Gastroenterol. 2024;119:883-892.
精華要點
- 彰化縣 C 肝根除計畫結合糖尿病共同照護網，促進糖尿病與 HCV 兩大照護團隊的合作。
- 透過創新的整合照護模式，使得 HCV 的篩檢、診斷連結至治療（linkage to care）以及治療流程，能夠融入現有的糖尿病共照網，HCV 盛行率由 4.44% 降至 1.34%，絕對降低比例為 69.7%，成功達成糖尿病患者根除 HCV 的目標。
彰化縣結合 C 肝根除計畫與糖尿病共照網，採取六大關鍵步驟
- HCV 感染在台灣很常見，且不同地區之間存在差異。糖尿病患者的 HCV 感染風險是非糖尿病族群的 2 倍，然而約 30% 的台灣糖尿病患者對自身的病情缺乏認識。儘管糖尿病患者有高度 HCV 感染風險，但此種可預防的併發症卻很少成為根除 HCV 的優先事項，由此顯示出擴大糖尿病族群中 HCV 篩檢的重要性。
- 為滅除彰化地區的 HCV 感染，彰化縣政府自 2019 年起實施整合性 C 肝根除計畫
CHIPS-C，針對糖尿病族群，利用建置完善的糖尿病共照網，促進 HCV 與糖尿病二個照護團隊之間的合作，使得 HCV
診療流程能夠融入糖尿病照護機制中，其執行方式涵蓋六大關鍵步驟（圖一）：
- 各工作小組間的跨計畫合作：由資深肝膽腸胃科醫師和糖尿病照護團隊主責人共同主持研討會，強調 HCV 治療對於糖尿病患者的重要性，將 HCV 篩檢提升為整體照護目標之一。
- 簡化臨床流程，克服不同機構執行 HCV 篩檢時面臨的困境：糖尿病照護團隊將 HCV 篩檢整合到糖尿病患者例行回診的必要事項中，病毒血症個案則交由 HCV 照護團隊執行後續的轉診流程。
- 將 HCV 篩檢納入糖尿病照護指引建議：將所有必要的 HCV 檢驗項目均納入糖尿病患者的生化檢驗項目中，並作為所有門診的標準操作。
- 加入反射式檢驗（reflex testing）並整合檢驗報告：
- 簡化病患轉診途徑與共同照護：彰化縣衛生局建置有效率的地區性轉診流程，由護理師執行個案管理，將病患從糖尿病照護機構轉診至指定的腸胃科醫療中心，並提供醫療交通和行動診所等服務。
- 協調資訊共享：彰化縣衛生局每個月進行進度監測，評估 HCV 感染狀態，並利用糖尿病照護資訊系統中的病人資訊，為各機構建立提醒清單。
- 在此以社區為主的創新照護模式中，糖尿病照護團隊負責在病人就診時進行 HCV 的篩檢和診斷，由肝膽腸胃科醫師主導的 HCV 照護團隊則進行後續病毒血症患者的照護銜接與治療（圖一）。
糖尿病共照網中的 HCV 篩檢與治療成效
- 彰化縣 27 家衛生所共收錄 10,848 名糖尿病患者，在 9,984 位完成 HCV 篩檢的患者中有 617 人（6.2%）呈 anti-HCV 陽性。後續完成 HCV RNA 檢驗的患者中，陽性率佔 71.8%。開始給予抗病毒藥物（DAA）治療後，有 3 名病人發生死亡， 9 人失去追蹤，最後完成治療的比例為 86.5%，持續病毒學反應（SVR12）的達成率為 79.4%（圖二）。
導入 DAA 治療後，糖尿病患者的 HCV 盛行率降幅為 69.7%，成功達成 HCV 微根除
- 分析病人特性與 anti-HCV 陽性的關係發現，女性的 HCV 盛行率顯著高於男性（6.85% vs 5.41%; P = 0.0029）。HCV 血清陽性率隨年齡增加而上升（P = 0.0007），且與教育程度呈負相關（P < 0.0001）。此外，併有慢性腎病（CKD）者的 HCV 血清陽性率顯著高於無 CKD 者（P < 0.0001）。
- 整體而言，隨著導入 DAA 治療後，HCV 感染的盛行率從 4.44% 降至 1.34%，絕對降低比例為 69.7%（95% CI 63.64–77.03），成功達到 HCV 微根除（HCV microelimination）的標準。
- 多變量分析發現，性別和教育程度與 HCV 盛行率具有顯著相關。此外，相較於無 CKD 者，較晚期的 CKD 與 HCV 感染風險較高相關，調整後勝算比（AOR）在第 1–2 期和第 3–5 期 CKD 分別為 1.32 和 1.68。然而，病毒血症狀態和 DAA 治療與年齡、性別或教育程度均無關，且 CKD 病人的治療率較低（表一）。
結語
- 糖尿病患者有高度 HCV 感染風險，擴大糖尿病族群中的 HCV 篩檢有其重要性。
- 彰化縣 C 肝根除計畫針對糖尿病患者的成功經驗顯示，藉由此一創新且可行的系統性照護模式，可以滅除糖尿病族群的 HCV 感染，且病人無需額外回診和抽血，醫療人員也可避免重複進行相關作業程序和文書工作。不僅如此，此種運作模式也符合世界衛生組織所提倡的分權化管理和利用既有服務系統的理念。
Abbreviations: 3 R’s, registration, recall, and regular review; anti-HCV, hepatitis C virus antibody; AOR, adjusted odds ratio; CHIPS-C, Changhua Integrated Program to Stop HCV Infection; CI, credible interval; CKD, chronic kidney disease; DAA, direct-acting antiviral; HCV, hepatitis C virus; RNA, ribonucleic acid; SVR12, sustained virologic response at posttreatment week 12.
Reference: Hu TH, et al. Using the diabetes care system for a county-wide hepatitis C elimination: an integrated community-based shared care model in Taiwan. Am J Gastroenterol. 2024;119:883-892.
