B 型肝炎

反映代謝異常加劇肝臟疾病的進展，特提出 MASLD 取代 NAFLD

• 代謝性疾病（metabolic disorder）涵蓋糖尿病、高血壓和肥胖，這些疾病會對肝臟等多重器官造成損傷。而慢性 B 型肝炎（CHB）病人若同時罹患代謝性疾病，將加劇肝臟疾病的惡化，引發肝臟相關併發症、肝癌或其他癌症，甚至可能導致死亡。
• 由於代謝症候群（metabolics syndrome）的盛行率在 CHB 病人持續遞增，了解代謝異常對於 CHB 患者的影響因而成為至關重要的議題。2023 年 Rinella 等人提出了以「脂肪肝」和「代謝性脂肪肝病（MASLD）」來取代先前的「非酒精性脂肪肝病（NAFLD）」。只要有脂肪肝，再加上代謝異常任一種以上，即可診斷為 MASLD （圖一）。

全身性代謝異常（血脂異常除外）在 CHB 病人會加劇不良結果

• 全身性代謝功能異常（例如高血壓、糖尿病或肥胖等）會加劇 CHB 病人的肝病進展，且隨著代謝功能異常數量的增加，肝癌風險隨之上升。若能有效控制代謝異常，對於 CHB 病人同樣有所助益。
• 然而在各種代謝因素中，血脂和肝癌風險之間則呈現有趣的反向關係，無論在一般人或 CHB 病人皆如此。研究顯示血脂異常（高 TC、高 TG、高 LDL-C）與較低的肝癌風險相關，但由於其因果關係尚待釐清，因此應將沒有血脂異常的情況視為 CHB 病人的預測指標而非危險因子。

脂肪肝在 CHB 病人的獨特性質

• CHB 病人如果出現脂肪肝，對於 CHB 疾病進程的影響仍存在爭議，甚至可能導致互相矛盾的結果：
  • 多項臨床研究和細胞實驗顯示，脂肪肝與 HBV 活性之間呈現負相關。
  • 對於一般人來說，MASLD 是肝硬化和肝癌的危險因子。然而在部分 CHB 病人的世代研究卻發現，脂肪肝會促使 HBsAg 陰轉（seroclearance）和血清轉換（seroconversion），進而降低肝癌風險；而若伴隨有全身性代謝異常（例如糖尿病），肝癌風險則升高。
  • 綜合分析（meta-analysis）研究發現，併有脂肪肝的 CHB 病人發生 HBsAg 消失的機率較高，肝硬化與肝癌風險較低。
• 之所以會出現上述矛盾的結果，關鍵之一在於研究中是否有將脂肪肝與其他全身性代謝異常分開來進行分析，因兩者對於 CHB 病人的影響可能不同甚至相反。脂肪肝會抑制 HBV 的活性，促使 HBsAg 陰轉，降低肝硬化和肝癌風險。而當脂肪肝與全身性代謝異常併存時，則會引發慢性發炎和纖維化，反而提高肝硬化和肝癌風險（圖二）。

高代謝負擔會抵消脂肪肝的保護效果，導致肝癌風險增加

• 儘管脂肪肝的出現可降低 CHB 病人的肝癌風險，但是如果病人有代謝相關共病，則脂肪肝的保護效果會受到共病嚴重度的影響（圖三）。
  • 心血管代謝（cardiometabolic）危險因子的數量愈多，代謝負擔（metabolic burden）愈大，肝癌發生風險也隨之提高。
  • 心血管代謝危險因子的數量愈少，肝癌風險隨之降低。

• 未來應進一步探索脂肪肝與全身性代謝異常之間的交互影響，以瞭解其對於 HBV 的個別影響，進而促使臨床上的肝癌風險分級更臻完善。

Metformin、TZD 和 statins 等藥物是否有助於降低肝癌風險？

• 多項觀察性研究顯示 CHB 病人使用 metformin、TZD 和 statins 等藥物，與肝癌風險之間呈負相關（表一），但需注意的是，研究所觀察到的保護作用可能會受到藥物適應症之偏差的影響，有待進一步研究驗證。