高盛行率族群達成 C 肝根除彰化縣整合照護模式讓 C 肝防治事半功倍

Issue 2023/10

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大師觀點

高盛行率族群達成 C 肝根除
彰化縣整合照護模式讓 C 肝防治事半功倍

專訪胡琮輝教授 / 高雄長庚紀念醫院胃腸肝膽科

邊緣族群因靜脈藥癮與不安全性行為致使 C 肝盛行率高，防治 C 肝時需考慮族群之間的重疊性以避免漏失病人。
邊緣族群的 C 肝根除有賴於跨領域多專科合作，彰化縣於檢測 HIV 時同時檢測 C 肝，有效找出潛在的 C 肝感染者，更是世界創舉。
在公衛主管機關主導下將 C 肝防治與既有的疾病照護網整合，可有效掌握中度 C 肝盛行率族群並逐步達成 C 肝根除。
根據彰化經驗，若能由衛生主管機關（例如衛生局）主導 C 肝防治，有效落實對中高度 C 肝盛行率族群的 C 肝篩檢與治療，預期除達成 WHO 的 C 肝根除目標，也改善病人的肝臟和肝外併發症。

邊緣族群 C 肝盛行率高，防治 C 肝須留意次族群的重疊性以避免漏失病人

　　台灣整體平均 C 肝盛行率約為 3 – 4%，而邊緣族群（包含美沙冬門診病人、HIV 感染者、矯正機關、被警方查獲者）的 C 肝盛行率顯著高於平均值，其中以美沙冬門診病人最高，約九成病人為 anti-HCV 抗體陽性，其次為 HIV 感染者。造成邊緣族群高 C 肝盛行率的關鍵因素為行為與習慣，美沙冬門診病人多來自於靜脈藥癮者（people who inject drugs, PWID），早期共用針具的情形相當嚴重，致使 HCV 在此族群中頻繁的經由血液傳染；而 HIV 感染者也有很大一部分為 PWID，加上不安全的性行為都促使 C 肝傳播。值得一提的是，不同邊緣族群之間有高度重疊性，C 肝盛行率在矯正機關收容人以及監測計畫對象（包含煙毒犯、性工作者、嫖客，以及持有第三或第四類毒品者）也高達 18 – 38%。

　　邊緣族群的重疊性可能導致 C 肝篩檢漏失病人，例如 HIV 感染者不一定只在 HIV 門診，有可能出現在美沙冬門診，或是已在矯正機關內或是尚未被監管；又例如 PWID C 肝盛行率高，但其在美沙冬門診只占一部分，其餘則分佈在監獄、HIV 門診，或是尚未被監管。因此在邊緣族群執行 C 肝防治時須留意重疊性，有全盤的照護規劃方能掌握高危險族群並適時給予治療。

邊緣族群的 C 肝根除仰賴跨領域多專科合作，HIV 和 HCV 一併檢測能夠找出更多潛在 C 肝病人

　　過去在美沙冬門診和 HIV 門診中， C 肝並非必要檢測項目，因此胃腸肝膽科醫師需與美沙冬門診專責醫院的精神科醫師合作檢測 C 肝。而 HIV 門診由於願意接受 HIV 照護的感染者逐漸增加，可與感染科醫師合作，於感染者回診時搭配 C 肝檢測。因 HIV 屬於法定傳染病之一，監獄受刑人或矯正機關收容人在進入之前都必需接受 HIV 檢測，但 C 肝檢測則非必要檢測項目。因此欲提高 C 肝篩檢，需衛生單位與矯正機關、監獄合作，於檢測 HIV 的同時檢測 HCV。此外，受刑人 / 收容人的 C 肝治療較不容易，需要醫院主動介入，以行動醫療站在機關內就地治療才能落實 C 肝照護。目前台灣的監獄尚未全部實施 C 肝防治，彰化縣已建立起相當完善的照護模式並獲得高度防治成效，其經驗可供其他地方借鑒參照。若能在監獄與矯正機關等相對封閉的場域就地治癒 C 肝，就可避免這些病人回歸社會再度傳播 HCV。在監測計畫對象方面，由於族群較為複雜，可能會停留在拘留所或地檢署，也不一定會被起訴，執行 C 肝篩檢與照護更加困難。目前這些對象一旦遭警方查獲都會檢測 HIV，彰化縣衛生局則進一步主動介入，在取得知情同意下進行 C 肝檢測，並提供後續治療，有效掌握這些病人的病況。

　　彰化縣在邊緣族群的 C 肝防治經驗具有高度指標意義，邊緣族群有最高的 C 肝盛行率，針對這類族群建立起高效 C 肝防治模式，不只可防止這些病人傳播 HCV，也可作為其他族群參考。特別是彰化縣於檢測 HIV 的同時檢測 C 肝，更是全世界的創舉，能夠找出更多潛在的 C 肝感染者。

由公衛主管機關整合醫療資源，中度盛行率族群達成 C 肝根除讓 C 肝防治事半功倍

　　除了上述高 C 肝盛行率的邊緣族群，糖尿病（diabetes mellitus, DM）、洗腎、慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）、心 / 腦血管疾病族群的 C 肝盛行率約為 7 – 10%，雖然是中度盛行率，但彰化縣內此族群數約十餘萬人，若可獲得全面的 C 肝篩檢，預期可找出相當多的 C 肝病人。相較於洗腎病人有高度 C 肝傳染風險，DM、CKD 病人因較無醫療危險行為，感染風險相對較低，因此洗腎室 C 肝防治是首先需要達標的對象，以避免病人因醫療行為重複感染 HCV。

　　彰化縣自 2019 年達成洗腎室 C 肝根除後，我們接著對於境內末期腎臟病前期（pre-ESRD）患者，以及早期慢性腎臟病患者（early CKD）進行全面的 C 肝篩檢。CKD 病人的回診大多規律易於掌握，並已加入相關健康照護計畫，若要給予 C 肝防治，由衛生局來統整其醫療照護是最適切的方式，推行上的隔閡與阻礙較單一醫療院來的少。彰化縣衛生局葉彥伯局長透過與彰化地區的腎臟病健康促進機構加以整合，在「末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫」及「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」中加入 C 肝防治篩檢項目，透過「+C」的方式，希望達到腎臟病 C 肝全面微根除目標。從 2020 年至 2022 年底彰化地區共新增 1 千 6 百餘位洗腎病人，在推動 C 肝篩檢的同時， 2020 年新增的 HCV 抗體陽性洗腎病人中，仍有 50% 為病毒可偵測患者。至 2021 年底新增洗腎病人的 C 肝病毒可偵測率已降至 7%。至 2022 年底新增洗腎病人中 C 肝病毒可偵測率已降至 0%。展現了經由對於 CKD 的提前部署篩檢與治療，達到洗腎室 C 肝全面清零的創舉。此外，彰化縣 DM 病人先前的 C 肝盛行率也高達 6 – 7%，同樣透過與糖尿病共同照護網的整合下，也達成了糖尿病 C 肝微根除目標。同屬中度盛行率的心 / 腦血管疾病族群目前雖然沒有照護網，但這些病人多有規律服藥，可由衛生單位呼籲各醫療院所建立資訊連結網，在病人回診時以電子系統提醒醫師與病人篩檢 C 肝。

總結

　　以過去彰化篩檢 20 萬人的經驗預估，若能有效的落實對於中高度 C 肝盛行率族群，進行全面性的 C 肝篩檢與治療，預計將可成功達成世界衛生組織（WHO）設定的 C 肝防治目標（C 肝診斷率 ≥ 90%；C 肝治癒率 ≥ 80%）。而高度、中度盛行率的病人若能治癒 C 肝，無論肝臟或肝外併發症（例如 DM、CKD）都有顯著改善，更有助於降低心、腦血管疾病的發生率。顯見 C 肝篩檢是百利而無一害，對國家社會與醫病雙方都有莫大好處。

　　根據彰化經驗可知，C 肝篩檢有別於與過去在社區或醫院進行的疾病篩檢，應由國家政策以及公共衛生單位主導並協調醫療資源，透過跨專科、跨部會的共同執行，才能事半功倍成功滅除 C 肝。彰化縣在衛生局葉彥伯局長努力不懈之下，卓越的 C 肝防治成效有目共睹，可說是醫藥衛生的典範。衷心期盼彰化縣的 C 肝防治模式能推廣至其他縣市，加速推進 2025 年台灣 C 肝根除。

邊緣族群（HIV 感染者、受刑人、藥物成癮者、美沙冬門診病人）有較高的 C 肝盛行率，各次族群的病人重疊性高且不易連結至 C 肝篩檢與治療。
透過將不同機構邊緣族群與 CHIPS-C 計畫加以整合，彰化縣有效掌握邊緣族群 C 肝病人的動向，整體邊緣族群的 C 肝篩檢率為 87.71%，治療率更達到 92.52%。整體 C 肝照護覆蓋率為 72.75%。

PubMed 連結

研究緣起

邊緣族群（marginalized population）例如：HIV 感染者、監獄受刑人、藥物成癮者（PWID），以及接受鴉片類物質成癮替代治療（OST）者的 HCV 盛行率較一般族群高，卻相對較難獲得 C 肝照護。此外，上述 4 類邊緣族群有高度重疊性，像是入獄前已感染 HCV 的受刑人，在緩刑期間美沙冬（methadone）門診若未能成功戒除海洛因，則須入監服刑。
文獻顯示，入監服刑很可能是邊緣族群傳染 HCV 與 HIV 的關鍵因素，再加上美沙冬門診能夠提供的 C 肝相關照護有限，因此改善邊緣族群與 C 肝照護的連結，是達成 C 肝根除的必要措施。
彰化縣政府自 2019 年起實施彰化縣 C 肝根除計畫（CHIPS-C），透過整合各地方政府的 C 肝防治資源，致力於 6 年內達成世界衛生組織（WHO）的 C 肝根除目標，並以此做為改善邊緣族群的 C 肝照護覆蓋率的基礎。

研究設計

依據現行 HIV 監測計畫追蹤的邊緣族群，彰化縣衛生局將縣內 HIV 門診、美沙冬門診、HIV 監測計畫對象以及矯正機關，與 CHIPS-C 計畫整合，2019 年至 2020 年共納入 7,765 位邊緣族群，由跨層級多專科團隊進行 C 肝的篩檢與治療，觀察各 C 肝照護階層（HCV care cascade）的執行成效。

研究結果

邊緣族群整體參與 HCV 篩檢的比例達 92.65%（7,194/7,765），HCV 感染盛行率（anti-HCV 陽性率）由高至低依序為美沙冬門診、矯正機關、HIV 門診，以及監測計畫對象（圖一）。

圖一、各類邊緣族群的 HCV 感染盛行率

分析各類邊緣族群的重疊率顯示，25.41% 美沙冬門診病人、17.65% HIV 門診病人、44.09% 緩刑人在其他族群中被重複計算（圖二）。經校正後，4,074 位邊緣族群人中有 1,700 位為 anti-HCV 陽性，治療覆蓋率達到 92.52% （圖三）。

圖二、各類邊緣族群的重疊率與 HCV 感染盛行率（P_HCV）

圖三、各類邊緣族群的 C 肝照護階層與覆蓋率

anti-HCV, antibody to HCV; CHIPS-C, The Changhua-integrated program to stop HCV infection; CKD, chronic kidney disease; DM, diabetes mellitus; ESRD, end-stage renal disease; HCV, hepatitis C virus; HIV, human immune-deficiency virus; NIDU, non-injection drug users; No., number; OST, opioid substitution treatment; P, prevalence; PWID, people who inject drugs; RNA, ribonucleic acid; WHO, World Health Organization.

References: 1. Su WW, et al. J Infect Public Health. 2023;16:1201-08.

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