掌握病人與就近照護，提升 C 肝診療率台灣 C 肝防治成為全球典範

Issue 2023/06

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Dear Health Care Professionals,

Gilead Sciences has always committed to drive innovation and improve patient lives and our ongoing focus is to advance viral hepatitis research, education and share best practices to achieve global elimination and cure. Undoubtedly, the RACE to beat viral hepatitis involves not only patients themselves, but the collaborative effort of the medical professionals, scientists, government and pharmaceutical industries. This monthly e-newsletter is a scientific platform for the Gilead Medical Affairs team to update you on recent advances and global innovative effort made to propel us to the next level. We hope it will spark up some interesting discussion among us.

Gilead Medical Affairs team

大師觀點

掌握病人與就近照護，提升 C 肝診療率
台灣 C 肝防治成為全球典範

專訪戴嘉言副院長 / 高雄醫學大學附設中和紀念醫院

全球 C 肝防治進度因新冠疫情延宕，WHO 提出 Path-to-Elimination 的分級評估指標，以鼓勵各國繼續邁向 C 肝根除。然而各國均須有效掌握 C 肝病人，才能評估防治成效與制定照護策略。
台灣 C 肝照護模式能夠有效落實，主要歸因於擴大 C 肝篩檢以及健保補助 DAAs 療程，完整治療 C 肝治癒率在九成以上。
簡化篩檢流程可顯著提升 C 肝篩檢率，但選擇篩檢策略時須考量同時檢驗 B 肝的可行性。
有效掌握病人、外展治療與診療在地化，是台灣達成高危險族群以及偏鄉 C 肝微根除的關鍵，值得各國借鏡。

新冠疫情阻礙 C 肝防治進程，需有效掌握 C 肝感染人數以評估成效與制定照護策略

　　消除 C 肝是全球重大公衛議題，然而欲在 2030 年達成世界衛生組織（WHO）設定的目標：篩檢率 ≥ 90%；治療率 ≥ 80%，對各國仍是極大的挑戰。影響最大的因素莫過於 2019 年肆虐全球的新型冠狀病毒（COVID-19），不僅打亂了各國 C 肝防治的進程，也降低了 C 肝病人就醫的意願。即便是新冠防疫模範生的台灣，也觀察到新冠疫情期間 C 肝篩檢的人數大幅減少，而且有許多病人需重新考量治療時程。

　　為了再次呼籲世界各國重視 C 肝防治，WHO 提出了 Path-to-Elimination（PTE）的分級評估指標，根據各國的 C 肝篩檢與治療的達成率，分別授予金、銀、銅的階段性鼓勵。不過對於許多國家而言，要確定「是否達標」，需仰賴公衛系統的登錄制度（registration），唯有確實掌握 C 肝感染人數，才能正確評估防治成效並制定合適的照護策略。

台灣 C 肝照護制度健全且執行成效良好，擴大篩檢有助於找出潛在的 C 肝感染者

　　台灣的 C 肝病人照護流程（HCV care cascade）與世界各國相似。現有的 C 肝全基因型口服抗病毒藥物（DAAs）安全有效，只要病人完成六成以上的療程，治癒率即有九成以上；反之若療程完成度低於六成，治癒率會降至四成 1。因此目前防治 C 肝的關鍵在於發現病人。國民健康署提供 45 – 79 歲民眾終身 1 次的免費 B、C 肝篩檢，預估可找出大部分潛在的 C 肝感染者。值得注意的是，治癒 C 肝雖可降低肝臟相關併發症的風險，但肝癌（HCC）發生風險仍然存在，應持續追蹤病人。

簡化篩檢流程顯著提升 C 肝篩檢率，但仍應考慮同時檢測 B 肝的可行性

　　高醫推行反射式 HCV 檢測（reflex HCV RNA testing）：只要血液檢體量足夠，C 肝抗體陽性後會立即檢驗 HCV RNA，此舉可將非肝膽腸胃科門診病人的 C 肝診斷率自 23% 顯著提升至 100%；治療率也從 28% 提升至 74%。顯示篩檢流程越簡單快速，越能增加病人獲得 C 肝照護的機會 ²。

　　近年推行的指尖血（POC）檢驗是更為方便、省時的做法，特別對於偏遠地區或是 C 肝盛行率較低的民眾，可以透過 POC HCV 抗體篩檢快速確認是否需靜脈採血檢驗 HCV RNA。如果可在台灣執行 POC HCV RNA 檢驗，在高盛行族群勢必更能簡化篩檢流程，實現「一次門診完成檢驗後立即治療」。但在台灣須同時考量 B 肝檢測的需求，台灣成年人的 B 肝帶原率為 13% – 18%，傳統靜脈採血檢驗可同時檢驗 B、C 肝感染，而目前 POC 無法同時檢測 HBV 是其最大缺點，可能錯失第一時間發現 B 肝病人的機會。

高危險族群達成 C 肝微根除，是落實 C 肝防治的重要里程碑

　　由於台灣的健保以及個案管理制度相當完善，C 肝感染的高危險族群如末期腎臟病（ESRD）、HIV、pre-ESRD、慢性腎臟病前期（pre-CKD）、糖尿病（DM）與心血管疾病的患者，多為醫療機構長期追蹤的對象，也容易連結到相應的醫療照護。高醫很早期就開始針對 ESRD 的 C 肝病人使用干擾素治療，更於 DAAs 開始推行後，設置 C 肝外展門診直接至洗腎室治療，率先達成洗腎室病人 C 肝微根除（micro-elimination）。在本次全球肝病高峰會（GHS）中，國家消除 C 肝辦公室也發表了台灣 ESRD與 HIV 族群達成 C 肝微根除的成就，足見掌握病人是推行 C 肝照護的關鍵。

　　依據個人臨床經驗，美沙冬（methadone）替代療法族群以及受刑人也有機會達到 C 肝微根除。若以現行 C 肝照護模式，提高受刑人的 C 肝篩檢率，大部分病人應可以完成後續治療；而美沙冬替代療法族群則需要搭配個案追蹤，以達到完整治療。

高醫經驗：在地化的 C 肝照護團隊是達成台灣偏鄉 C 肝微根除的關鍵

　　高醫很早即發現高雄市桃源區的居民 C 肝盛行率 > 10%，自 2010 年起對此地區民眾進行 C 肝篩檢與外展門診治療，並成功於 2023 年達成 C 肝微根除。C 肝普篩所需的相關資源與醫療成本相當高，特別是在醫療資源相對不足的偏鄉地區。舉例來說，對於無法前往篩檢站的民眾，基層醫療人員需利用各種地方聚會或活動進行衛教宣導以及現場篩檢，以逐步提升地方的 C 肝篩檢率。此外還須給予 C 肝病人在地治療，確保病人不僅完成療程，後續追蹤也能持續進行。從高醫達成偏鄉 C 肝微根除的經驗可知，C 肝防治工作單靠發展外展團隊的執行成效有限，還需基層醫療相關人員、地方衛生所等各單位的熱心付出，才能落實 C 肝防治在地化。

總結

　　目前全球已進入後（新冠）疫情時代，各國都發展出不同的簡化照護流程，希望加速 C 肝防治的進度。有鑑於多數國家公衛登錄系統不夠完善，不易評估防治成效，WHO 除了提出 PTE 的階段鼓勵，同時設定更明確的 C 肝根除目標，例如 C 肝年發生率 ≤ 5 / 十萬人；年死亡率 ≤ 2 / 十萬人。

　　根除 C 肝的落實，主要取決於各國政府的決心。台灣的 C 肝照護流程與其他國家差異不大，重要的是我們擁有高度執行力。一方面政府成立國家消除 C 肝辦公室，定期監測防治成效，另外還透過健全的公衛登錄系統有效掌握病人，再加上許多基層醫療相關人員、非政府組織（NGO）的全力支援，這些都是台灣有機會提前在 2025 年達成 C 肝根除的利基，值得其他國家借鏡。儘管如此，執行層面仍有改善空間，例如目前已開放非消化系專科醫師可處方 DAAs，但臨床上非消化系專科醫師可能會顧慮病人有其他肝臟病變而不敢開藥。此現象也反映出在防治 C 肝的同時，須顧及 B 肝或其他肝臟的病變。

References: 1. Chen CY, et al. Liver Int. 2021;41:1265-77. 2. Huang CF, et al. Clin Mol Hepatol. 2021;27:136-43.

/ WHO 策略：以 PTE 分級指標表彰各國在「邁向 C 肝消除之路」的成效

WHO 提出了分級評估指標 ─ PTE，鼓勵全球各國持續朝向 C 肝消除的目標邁進。

/ 多種 C 肝診療簡化策略，可依據不同 C 肝盛行率選擇最具經濟效益的方案

經由現場即時檢測 HCV 抗體與搭配不同的 POC HCV RNA 檢驗方法，可減少病人回診次數並簡化 C 肝篩檢流程。
選擇 C 肝診療策略時須考量受測族群的 C 肝盛行率、檢測方法可行性、費用、檢驗報告時程，以及與後續治療的連結性。高盛行率族群直接檢驗 POC HCV RNA 有最佳的經濟效益。

/ 根據 C 肝辦公室監測資料，台灣 ESRD 與 HIV 族群成功達到 C 肝微根除

台灣 ESRD、HIV 族群中獲得 C 肝診斷與治療的病人比例 > 72%（診斷率目標 90% ╳ 治療率目標 80% = 72%），已達到 C 肝微根除之標準。

/ 台灣經驗：高醫達成偏鄉地區 C 肝微根除

透過去中心化的外展 C 肝照護系統搭配 DAAs 治療，高醫已達成嘉義縣阿里山鄉、高雄市桃源區、花蓮縣秀林鄉以及卓溪鄉等 4 個偏鄉地區的 C 肝微根除。

/ WHO 策略：以 PTE 分級指標表彰各國在「邁向 C 肝消除之路」的成效¹

自 2016 年起，全球各國都致力於達成 WHO 提出之「 2030 年全球消除 C 肝」的目標。然而在分析 7 個達成率較為領先的國家（pilot countries）後發現，欲如期達成先前設定的絕對目標「C 肝篩檢率 ≥ 90%，且治療率 ≥ 80%」相當困難，尤其是 C 肝高負擔（high burden）的國家。在 C 肝的篩檢與感染率的評估上，也需投入更多資源與政策的配合。
參考現階段各國的 C 肝消除計劃的執行經驗，WHO 在 2022 年公布了《2022 – 2030 年全球衛生部門 HIV、病毒性肝炎和性傳播疾病防治策略》，提出「邁向 C 肝消除之路（PTE, Path-to-Elimination）」，依據各項防治工作的達成率分成金、銀、銅三級指標，以表彰世界各國在根除 C 肝上的努力。各國可依其 C 肝防治成效，向 WHO 申請銅牌、銀牌或金牌（圖一），WHO 也鼓勵各國於 2025 年均能達成銅牌指標。

圖一、WHO 提出 PTE 的各級 C 肝防治指標

/ 多種 C 肝診療簡化策略，可依據不同 C 肝盛行率選擇最具經濟效益的方案 ^2-4

WHO 於 2022 年發表的 C 肝診療指引中，強調可經由簡化診斷流程，達成去中心化的 C 肝照護與機構整合。其中關鍵的 POC 指尖血檢測，簡化的創新檢驗技術包含：

在過去，C 肝病人欲完成整套診斷流程至少需回診 5 次，且每種檢測項目的結果都需等待 1 – 2 週。而透過現場即時抽血檢測（on-site testing）能夠減少回診次數，再搭配上述的創新檢測技術以及程序整合，可進一步優化 C 肝診斷流程（圖二）。

圖二、各種 C 肝診斷簡化流程：現場即時抽血檢測搭配創新檢測技術

臨床上對於要使用何種診療策略，主要考量下列 5 大面向：

目前各項檢測方法的費用，以 POC HCV RNA 的單價最高。一項研究提出了根據族群的 C 肝盛行率，使用不同篩檢策略的費用預測模型。結果發現，當受測族群（以監獄受刑人為例）的 HCV 抗體陽性率 > 35%，直接使用 POC HCV RNA 檢測的經濟效益已大於標準照護；而當 HCV 抗體陽性率 > 79%，直接使用 POC HCV RNA 檢測的經濟效益更大於所有篩檢方案（圖三）⁴。因此對於 C 肝盛行率較高的族群【例如監獄受刑人、藥物成癮者（PWID）】，並不一定需要先檢測 HCV 抗體，直接檢驗 POC HCV RNA 或許有更高經濟效益。

圖三、在不同 HCV 抗體陽性率的情況下，各項 C 肝篩檢策略的平均治療費用（以監獄受刑人為例）

雖然已研發出多種 C 肝診療簡化策略，但在實際臨床應用上仍有困難需要克服，例如採取 reflex HCV RNA 檢測和 / 或擴大 POC HCV RNA 篩檢時的限制、使用 DBS 檢測的後續治療方案，以及找出對於低 C 肝盛行率族群最具經濟效益的篩檢策略等。
另一方面，目前正在開發許多更快速、可同時檢測多種生物標記的檢驗方法，透過與資訊科技整合，將有機會更進一步優化 C 肝的診療流程。

/ 根據監測資料，台灣 ESRD 與 HIV 族群成功達到 C 肝微根除 ⁵

因應 WHO 於 2030 全球 C 肝消除的目標，台灣衛生福利部也於 2019 年成立國家消除 C 肝辦公室，加強推動 C 肝防治政策。同時設置「消除 C 肝進度監測平台」，定期追蹤防治成效，期望台灣能於 2025 年提前達標。
國家消除 C 肝辦公室設定之 C 肝微根除目標，為獲得診斷與治療的慢性 C 肝（CHC）病人比例 > 72%（診斷率目標 90% ╳ 治療率目標 80% = 72%）。根據監測平台的資料顯示，台灣在 ESRD 與 HIV 族群，均成功達到 C 肝微根除（圖四）。

圖四、台灣 CHC 次族群的 C 肝診斷率與治療率（截至 2022 年 7 月）

監測平台的結果也顯示，達到 C 肝微根除的病人比例在不同 CHC 次族群之間有顯著差異，未來或可藉由 reflex HCV RNA 策略與去中心化的 HCV 檢驗，進而提升不同次族群病人的 C 肝篩檢率和治療率。

/ 台灣經驗：高醫達成偏鄉地區Ｃ肝微根除^6,7

高醫透過外展醫療照護系統（outreach decentralized community-based care system），選擇 C 肝盛行率較高的嘉義縣阿里山鄉（12.7%）、高雄市桃源區（11.8%）、花蓮縣秀林鄉（16.7%）以及卓溪鄉（14.4%）等 4 個原住民偏鄉，做為 C 肝防治的先行區域。
自 2018 年執行 C 肝防治計劃以來，4 個偏鄉地區共有 8,291 位 30 – 75 歲居民接受 C 肝篩檢，整體篩檢率達 94.2%，各鄉鎮 CHC 病人接受 DAAs 的治療率均在九成以上，成功達成 C 肝微根除的目標（圖五）。

圖五、台灣偏鄉地區的 C 肝照護階層（以高雄市桃源區為例）

總結

　　受惠於 HBV 疫苗全面接種以及抗病毒藥物的進展，台灣 CHB 及 HCC 的發生率相較於過往已大幅下降，然而，仍無法完全避免 HBV-related HCC 的發生。目前研究已知，男性、年齡增長、具 NAFLD 或代謝性疾病的 CHB 病人，有較高的 HCC 風險。不論 CHB 病人是否有接受抗病毒藥物治療，臨床醫師都可以透過評估 HCC 相關生物指標及利用 HCC 風險預測模型，為病患提供最佳的個人化 HCC 監測策略（圖四）。

　　在本屆全球肝病高峰會（GHS）上，台灣國家消除 C 肝辦公室和高醫分別發表了台灣在 ESRD 族群、HIV 族群，以及偏鄉地區成功達到 C 肝微根除的成果，台灣的 C 肝防治模式以及外展治療經驗值得其他國家借鏡。

CHC, chronic hepatitis C; CKD, chronic kidney disease; COVID-19, coronavirus disease-2019; DAAs, direct-acting antivirals; DBS, dried blood spot testing; DM, diabetes mellitus; ESRD, end-stage renal disease; GHS, Global Hepatitis Summit; HBV, hepatitis B virus; HCC, hepatocellular carcinoma; HCV, hepatitis C virus; HIV, human immunodeficiency virus; NGO, non-governmental organization; OST, opioid substitution treatment; POC, point-of-care; PTE, Path-to-Elimination; PWID, people who inject drugs; RNA, ribonucleic acid; SVR12, undetectable serum HCV RNA 12 weeks after end of DAAs therapy; WHO, World Health Organization.

References: 1. Lesi, O. Next steps for validating the progress of hepatitis response & Path-to-Elimination (PTE). Presented at GHS 2023. 2. Grebely J. Simplified approaches for HCV screening and diagnosis. Presented at GHS 2023. 3. Grebely J, et al. Expert Rev Mol Diagn. 2017;17:1109-15. 4. Shih STF, et al. Lancet Reg. Health West. Pac. 2023:100750. 5. Yang WW. Late-breaker abstract: Real-time monitoring system for the progress of hepatitis C elimination: the experience from Taiwan National Hepatitis C Elimination Progress Monitoring Information Network (TWNHCP-MIN). Presented at GHS 2023. 6. Dai CY. Achieving micro-elimination of hepatitis C hyperendemic aboriginal townships in Taiwan: a successful model. Presented at GHS 2023. 7. Lo CC, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2023;S1684-1182(23)00033-6.

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