彰基 C 肝篩檢經驗談 - 為達標 C 肝根除的決策、建置與落實

Issue 2022/10

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Dear Health Care Professionals,

Gilead Sciences has always committed to drive innovation and improve patient lives and our ongoing focus is to advance viral hepatitis research, education and share best practices to achieve global elimination and cure. Undoubtedly, the RACE to beat viral hepatitis involves not only patients themselves, but the collaborative effort of the medical professionals, scientists, government and pharmaceutical industries. This monthly e-newsletter is a scientific platform for the Gilead Medical Affairs team to update you on recent advances and global innovative effort made to propel us to the next level. We hope it will spark up some interesting discussion among us.

Gilead Medical Affairs team

大師觀點

彰基 C 肝篩檢經驗談：為達標 C 肝根除的決策、建置與落實

專訪蘇培元主任 / 彰化基督教醫院胃腸肝膽科消化系中心

彰基院內 C 肝篩檢電子警示系統的設置與施行，有賴於跨部門人員與跨科別醫師間的共同參與，門診醫師的配合尤其重要。
檢驗單模式流程簡便、醫病配合度高，施行後半年內即可大幅提升 C 肝篩檢率。
轉介成健模式需克服門診至成健櫃台的連結，轉介流程簡單但是較不便民，成功率有待加強。

彰基建置院內電子警示 C 肝篩檢系統，仰賴跨部門人員共同合作

　　為積極響應彰化縣衛生局的 C 肝根除計畫，彰化基督教醫院（以下簡稱彰基）率先成立了「C 肝根除推動委員會」，集結院內多個科別與相關行政單位共同參與，致力於提升 C 肝篩檢率，其中又以推動電子警示系統為最主要的重點項目。

　　參與該系統建置與施行的人員涵蓋了醫療與非醫療團隊。在醫療團隊方面，由於各科病人中以糖尿病（diabetes mellitus, DM）與慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）病人的 C 肝盛行率較高，因此初期先納入內分泌新陳代謝科與腎臟內科，並結合彰基原有針對愛滋病與藥癮者（persons who inject drugs, PWID）族群推行 C 肝根除的感染科與精神科，最後更進一步推展到全院不分科，可說是囊括了所有醫療部科。在非醫療團隊中，以資訊部以及負責健保申報業務的部門最為重要。

電子警示系統施行的關鍵在於門診醫師的配合

　　院內電子警示系統建置完成後，如何有效施行便成為影響 C 肝篩檢的重要環節，而關鍵在於門診醫師的全力配合。過去曾發現有醫師因沒有配合篩檢政策開立檢驗單後又撤銷的情形，使得部分病人一直未能完成 C 肝篩檢。經與醫師個別溝通宣導後，此種情形已大為改善。此外，透過全院晨會宣導、電子郵件等方式，彰基也積極與全院同仁進行 C 肝篩檢與電子警示系統宣導。整體而言，醫師一旦開出檢驗單，護理人員或跟診人員在後續流程上，執行情形與配合度都相當良好。

電子警示系統大幅提升 DM/CKD 病人的 C 肝篩檢率，施行後 3 - 6 個月達篩檢高峰

　　彰基透過電子警示系統輔助通報 C 肝篩檢的模式，大致可分為三個階段。第一階段是透過院內電子警示系統，針對內分泌新陳代謝科、腎臟科，而第二階段是擴展至全院不分科的 DM/CKD 門診病人，只要查無 C 肝篩檢資料，電腦系統就會跳出警示，由醫師直接開立檢驗單。此措施自 2019 年 8 月開始施行，截至 2020 年 12 月為止，彰基 DM/CKD 病人的 C 肝篩檢率自 49.3% 大幅提升至 73.7%。由於 DM/CKD 這類病人需例行性進行抽血檢查，檢測血糖、腎功能等指標，增加 C 肝篩檢的抽血單並不會明顯影響門診流程與常規檢驗，相關醫療人員在處置與照護病人的流程上也幾乎沒有差異，因此執行配合度相當高。

　　DM/CKD 這類慢性病病人通常都是一次門診，接著持 3 個月的連續處方箋領藥。若病人在這次門診未篩檢 C 肝，下次回診時電子系統也會再度警示。也就是說，規律回診的病人在半年內至少有 2 次提醒篩檢 C 肝的機會。所以我們分析篩檢數據也發現，從電子警示系統開始施行後的 3 - 6 個月就達到 C 肝篩檢的高峰。未來若有其他醫療院所欲依循彰基模式來提升 C 肝篩檢率，可以預期此類病人在半年內就能檢視施行成效。

透過成人健檢轉介 C 肝篩檢，院內系統與國健署 VPN 系統間的連結能使轉介更便利

　　衛生福利部國民健康署（以下簡稱國健署）自 2020 年 9 月開始擴大成人健檢（以下簡稱成健）範圍，開放 45 - 79 歲民眾終身一次免費 B、C 肝篩檢。彰基的電子警示系統第三階段開始，為進行成健 B、C 肝篩檢與國健署 VPN 系統進行連結，將 C 肝檢驗單的開立改為成健轉介單的模式。將篩檢族群進一步擴大到「不限疾病，只看年齡」的全面篩檢，相信將能找出更多潛在的 C 肝感染者。

　　國健署 VPN 系統開放醫療院所使用權限，彰基結合門診系統後調閱病人過去的 B、C 肝炎檢驗項目，只要病人符合成健資格又沒有 C 肝篩檢報告，就符合轉介的條件。值得注意的是，不同醫院內部的電子系統與國健署系統連結，可能面臨到相異的問題與困難，此與各醫療院所的資源有關。

　　儘管彰基院內系統與國健署 VPN 已做到良好的連結與整合，然而在此模式下，病人需持轉介單赴成健櫃台報到，再列印出抽血單才能進行抽血檢驗。彰基每月近 3 至 5 千人有開立轉介單（國健署沒有 C 肝篩檢資料，也沒有彰基院內的篩檢資料），實際上卻僅約百人接受 C 肝檢驗。雖然轉介成健的步驟相對簡單，但因轉介單無強制力，容易讓病人在轉介途中流失，護理人員和跟診人員也需耗費更多心力，協助病人自門診單位移動到成健櫃台。此外，病人可能會收到多種不同項目的轉介單，不一定會注意到 B、C 肝篩檢的轉介訊息。凡此種種都可能對 C 肝篩檢造成一定程度的影響。

彰基轉介單模式尚在優化中，增設抽血站點有助增加轉介成功率

　　彰基轉介單模式自 2021 年起實施，2022 年 1 - 2 月，每月 C 肝檢驗人數可達近 2 百位（6%），然而受新冠疫情影響，5 月篩檢人數僅 1 百多人，6 月更降至 90 餘人（2%）。相較於過去階段直接開立檢驗單，彰基現行的轉介單模式對於提升 C 肝篩檢率的效果相對有限，仍有不少阻力有待克服。現行優化轉介單模式的策略，除了透過院內電視牆加強宣導 C 肝篩檢，還有建立起護理與跟診人員的轉介獎勵制度。

　　彰基統計篩檢資料發現，心臟科、神經科等部分科別的需要轉介人數較多，可能是由於之前接受過 DM/CKD 篩檢人數較少。此外，家醫科因門診位置就在成健櫃檯旁邊，轉介成功率也較高。至於內分泌新陳代謝科與腎臟科，因為之前已推行過電子警示系統，所以需要轉介人數較少。未來若有其他醫療院所希望參考彰基的模式，在人力與地點都能配合的情況下，可考慮在門診區多設置成健抽血站或強化轉介，應有助於提升轉介成功率。

總結

　　台灣近年來朝向滅除 C 肝的目標不斷努力，目前已有 196 萬人接受 C 肝篩檢，C 肝抗體陽性率為 2.2%，已有 22 萬人完成治療。估計再治療 6 萬 8 千人，即可成功達成世界衛生組織的 C 肝根除目標（檢出率九成、治療率八成）。然而，若希望於 2025 年提前達標，每月至少需治療 1,500 人。台灣的病人一但檢出 C 肝都會積極治療，因此關鍵仍在找出潛在的 C 肝感染者。

　　彰基轉介單模式結合了門診與成健，施行後約一成的門診病人會帶出轉介單，換言之，有九成門診病人都已完成 C 肝檢驗，其餘病人可能醫療配合度較差，或缺乏病識感不願配合抽血或相對是健康族群而尚未接受篩檢等。在新冠疫情影響之下，轉介單提醒後成功完成篩檢比率僅 2% - 6%。除了提供病人衛教與醫護人員轉介獎勵制度之外，彰基也在積極探索其他更有效、更方便的做法。成健檢驗若能搭配健保，將是最為理想的做法，全國不分科別門診病人只要符合成健 B、C 肝篩檢資格，就直接列印檢驗單跟健保申報；病人若想了解檢驗結果，可直接連線雲端健保系統查閱，行政手續簡便無感，醫護與病人配合度自然提高，是未來國家提升 C 肝篩檢率的努力方向。

彰基院內電子警示系統有效提升內分泌科、腎臟科或全院不分科的 DM/CKD 病人 C 肝篩檢率。
彰基提升 C 肝篩檢率的三階段工程：
1. 院內電子警示系統與內分泌科、腎臟科合作於 DM/CKD 病人 C 肝篩檢；
2. 全院不分科施行院內電子警示系統於 DM/CKD 病人 C 肝篩檢；
3. 院內系統與國健署系統串聯，轉介全院不分科、不分疾病且符合 C 肝預防篩檢的病人。

前言

因應世界衛生組織（WHO）預定於 2030 達成消除病毒性肝炎的目標，台灣衛生福利部設立國家消除 C 肝辦公室，並制定於 2025 年提前消除 C 肝的政策綱領 ¹。
台灣欲於 2025 年滅除 C 肝，需有 25 萬名 C 肝病人接受治療，然而多數 C 肝感染者症狀不明顯甚至無症狀，致使病人缺乏病識感，更有近半數的慢性 C 肝病人並不知道自己罹病，至今仍有 12 萬人未被篩檢出來 1。為了找出社區內潛在的感染者，除了國民健康署（以下簡稱國健署）放寬成人預防保健 B、C 型肝炎篩檢年齡為 45 至 79 歲終身一次，也有賴各縣市政府的衛生單位與醫療機構採取積極的 C 肝診治行動。
彰化基督教醫院（以下簡稱彰基）配合彰化縣衛生局「C 型肝炎根除計畫 — 3 年減半、6 年根除」的施政目標，透過院內的電子警示系統加強跨科別合作，2019 年先從 C 肝感染盛行率較高的糖尿病（DM）和慢性腎臟病（CKD）病人族群，找出院內 10 年間未做過 C 肝篩檢者並自動開立 C 肝抗體與 HCV RNA 的檢驗單，之後擴展到全院不分科別病人，並結合國健署的成人預防保健（以下簡稱成健）之 B、C 肝炎檢驗轉介，提升 C 肝病人獲得診斷的機會。

籌組 C 型肝炎根除計畫推動委員會

為提升院內電子警示系統的跨部門整合，彰基於 2019 年 7 月由副院長擔任主任委員，會同各科醫師、個案管理師、資訊部，以及事務申報組，成立 C 型肝炎根除計畫推動委員會。

彰基院內電子警示系統輔助門診病人的 C 肝檢驗

彰基院內電子警示系統輔助判斷 C 肝檢驗的模式如下：

第一階段提升 C 肝篩檢率成效（內分泌科新陳代謝科與腎臟科）

彰基院內電子警示系統第一階段（2019 年 8 月至 2020 年 6 月）僅針對 C 肝盛行率較高的 DM/CKD 病人提示 C 肝檢驗，各科病人的 C 肝篩檢率皆有提升，內分泌新陳代謝科、腎臟科分別自 48.1%、58.3% 的 C 肝篩檢率，提升至 89.9%、79.5% （圖一）。

圖一、第一階段彰基院內各科病人的 C 肝篩檢率變化（n = 27,231*）

* 全體病人數量為實施計畫前一年符合診斷條件的所有病人。

DM/CKD 不限於內分泌新陳代謝科與腎臟科，應擴大提示 C 肝篩檢科別

儘管彰基院內電子警示系統第一階段明顯提升腎臟科和內分泌新陳代謝科 DM/CKD 病人的 C 肝篩檢率至近八、九成，但其他科的 C 肝篩檢率僅從 46.1% 提升至 49.7% （圖一），顯示此電子警示系統成效佳，可繼續推動至全院不分科別的 DM/CKD 病人。

DM/CKD 病人不限於內分泌新陳代謝科或腎臟科

彰基院內電子警示系統第一階段僅納入內分泌新陳代謝科與腎臟科的 DM 病人與 CKD 病人，然而其他專科也有高比例的病人患有 DM 或 CKD，內科、家醫科以及神經科的病人併有 DM 的比例高達 92%；若再加上泌尿科的病人併有 CKD 的比例也高達 88% （圖二）。因此自 2020 年 7 月起，彰基將電子警示系統擴展至全院不分科別的病人。

圖二、彰基院內各科 DM/CKD 病人的比率

第二階段院內電子警示系統提升全院不分科門診 DM/CKD 病人的 C 肝篩檢率

彰基院內電子警示系統第二階段擴展至全院不分科後，DM/CKD 病人的 C 肝篩檢率更自 69.1% 提升至 73.7% （圖三）。

圖三、彰基院內各科 DM/CKD 病人的 C 肝篩檢率變化（n = 27,231*）

* 全體病人數量為實施計畫前一年符合診斷條件的所有病人。

彰基大規模 C 肝流行病學篩檢顯示，DM/CKD 病人越高齡，HCV 抗體與 HCV RNA 陽性率越高

彰基針對院內 DM 和 CKD 病人進行 C 肝篩檢後發現，平均每篩檢 88 位病人就有 1 位 HCV RNA(+)，共有 46 位病人接受 C 肝全口服抗病毒藥物（direct-acting antivirals, DAAs）治療並全數治癒（SVR12）。
彰基院內 DM 與 CKD 病人的 HCV 抗體陽性率為 5.7%；HCV RNA 陽性率則分別為 62.7% 和 65.7%。HCV 抗體(+) 以及 HCV RNA(+) 的盛行率有隨著病人年齡而增加的趨勢，其中 90 歲以上病人的 HCV RNA 陽性率更可高達七至九成（圖四）。

圖四、彰基院內 DM（上）與 CKD（下）病人 HCV 抗體(+) 與 HCV RNA(+) 的盛行率

院內電子提示系統的問題與挑戰

多數 C 肝感染者症狀不明顯，需搭配國健署預防醫學政策篩檢潛在感染者。
需連結國健署資料，才能得知病人過去是否在彰基院外接受過 C 肝篩檢。

轉介單模式：院內電子警示系統連結國健署成健 B、C 肝篩檢

彰基全院不分科電子警示系統連結國健署成健 B、C 肝篩檢，並於 2021 年 1 月起改為使用轉介單模式。

國健署成人 B、C 肝預防健檢施行後，45 - 79 歲族群 C 肝篩檢率仍未滿四成 ⁴

根據衛生福利部國家消除 C 肝辦公室最新的進度月報（2022 年 4 月 30 日），估計符合國健署成人預防 B、C 肝篩檢者，目前僅 16.5% 使用此預防篩檢。即使整合已篩檢及臨床資料庫，C 肝的篩檢率也僅有 37.9%，顯示 C 肝篩檢的力道仍有加強空間。

轉介單模式的問題與挑戰

開立轉介單後病人不一定會完成檢驗，或可簡化流程直接開立檢驗單。
建立醫護人員的獎勵制度，有助於提升成功轉介的病人比例。

總結與未來展望

　　彰基的電子警示系統有助於提升門診病人的 C 肝篩檢率，無論是第一階段針對內分泌新陳代謝科與腎臟科的 DM/CKD 病人，或是第二階段所有門診的 DM/CKD 病人，均可在電子警示系統介入後 3 個月達到篩檢高峰。隨著國健署成人預防 B、C 肝篩檢的推行，彰基在第三階段也將院內系統與之整合，以推動 C 肝的預防篩檢。

　　在彰基和彰化縣衛生局，皆約有近半數 C 肝病人缺少 HCV 抗體篩檢資料，因此彰基採取新的轉介單模式，將院內電子警示系統與國健署成健的轉介單模式跨部門整合，並透過精準提醒與轉介獎勵制度的實施，積極提升成健 C 肝篩檢率。

　　彰基是國內首例透過院內電子系統，以及搭配國健署成健資料，利用提示單轉介來提升 C 肝篩檢率的模式，期待此跨部門整合的經驗能作為其他醫院的參考，更進一步提升 C 肝病人的篩檢率，以達到 C 肝病毒微殲滅（micro-elimination）的目標。

References: 1. 國家消除 C 肝政策綱領編輯團隊。《國家消除 C 肝政策綱領 2018-2025》。衛生福利部；2019。2. Su PY, et al. J Clin Med. 2021;10. 3. Su PY, et al. J Clin Med. 2022;11. 4. 國家消除 C 肝辦公室。《台灣 C 肝消除進度月報 2022-4-30》。衛生福利部；2022。

CKD, chronic kidney disease; DAAs, direct-acting antivirals; DM, diabetes mellitus; HCV, hepatitis C virus; RNA, ribonucleic acid; SVR12, sustained virologic response at off-therapy week 12; WHO, World Health Organization.

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