感染 HCV 不只造成肝病，還會引發多種肝外病變（extrahepatic manifestation），尤以腎功能惡化最為常見。本期研究證實，慢性 C 肝病人無論是使用干擾素（interferon, IFN）或是全口服抗病毒藥物（direct-acting antivirals, DAAs），治療後腎功能的改善皆與成功治癒 C 肝有關1；另一篇研究也顯示，併有慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的 C 肝病人使用含 sofosbuvir（SOF）的 DAAs，從治療開始至停藥後 4 週觀察到腎功能改善，也不會影響末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）的發生2。因此影響 C 肝病人腎功能的關鍵不在於治療藥物，而是體內 HCV 是否清除。個人在臨床實務上，也經常觀察到病人在 C 肝治癒後，腎功能同時有所改善。

　　另外，本期研究也指出，罹患 C 肝、老年、糖尿病，以及高血壓都是造成腎功能惡化的因素1。最近研究更發現 C 肝治癒後，糖尿病血糖控制也隨之改善，長期併發症也減少。這些研究均顯示 DAAs 治癒 C 肝後可減少肝外病變，對於腎臟功能也有更多助益，惟高血壓仍需持續追蹤。

　　台灣目前核准的 DAAs 都適用於各期 CKD 的 C 肝病人，第一線用藥以全基因型 DAAs 為主，sofosbuvir/velpatasvir（SOF/VEL）與 glecaprevir/pibrentasvir（GLE/PIB）的療效都相當良好，且不同肝纖維化狀態的病人在治癒 C 肝後，皆能觀察到腎功能獲得改善。然而 CKD 病人常有其他共病或服用的藥物較多種，就須注意藥物交互作用（drug-drug interactions, DDIs），例如 GLE/PIB 與大多數 statins 有 DDIs，有高血脂的 C 肝病人就應選擇和 statins 較少 DDIs 的 DAAs（例如 SOF/VEL)。

　　此外，服藥方式如果較複雜，可能會導致病人服藥順從性下降，進而影響治療效果。不同的全基因型 DAAs 用藥方式略有差異，其中 GLE/PIB 一天服用 3 顆，SOF/VEL 一天服用 1 顆。醫師可依病人疾病狀況與用藥習慣，和病人討論選擇適合的 DAAs 治療方案。

　　研究已證實使用 DAAs 後並未使得腎功能惡化風險上升，所以對於肝、腎功能都不佳的 C 肝病人，給藥後的追蹤以監測肝功能變化為主。值得注意的是，肝衰竭（liver failure）的 C 肝病人只能使用不含蛋白酶抑制劑的 SOF/VEL 併用 ribavirin（RBV）治療，然而 RBV 會增加貧血風險，因此在腎功能不佳的病人 RBV 須減量，並監測腎功能的變化³。

　　C 肝病人在治癒後，約每 5-6 年檢驗一次 HCV 病毒即可，若發現有不明原因的肝指數上升，就應立即檢測是否為 HCV 再感染。在過去，透析病人再感染 HCV 的比率較高，造成洗腎室遭到汙名化。近年來隨著透析中心環境設備與透析病人照護的日益完善，加上高醫外展 C 肝微殲滅計畫（ERASE-C）和彰化縣 C 肝根除計畫的成功實施，洗腎室內的 HCV 幾乎已被完全清除4,5。目前台灣洗腎病人與一般 C 肝病人發生 HCV 再感染的機率均相當低（0.23% vs. 0.16% 每百人年）6，HCV 再感染的病人大多不是在洗腎室內接觸病原，若能將外界的感染源消除，相信可使 HCV 再感染的機會進一步降低。

　　C 肝是少數可治癒的慢性病毒性疾病，台灣多數 C 肝病人都已積極接受治療並成功治癒。然而仍有部分病人不知道自己是否罹患 C 肝、不清楚治療好處而不願接受治療或是無法觸及醫療資源，這時就須透過外展（outreach）的模式來擴大篩檢與提供在地化的診治協助。

　　DAAs 具備安全、方便、療程短、C 肝治癒率高等多種優點，自 2021 年起更放寬處方的科別限制，讓共病較少、用藥複雜性較低的 C 肝病人能夠就近於基層診所或衛生所治療，大幅減少通勤與就醫成本，嘉惠更多 C 肝病人。而併有肝和 / 或腎衰竭或其他共病等病況較複雜困難的病人，則可考慮交由肝膽專科醫師進行評估與治療。

　　腎功能不佳的 C 肝病人若未及時接受治療，後續的醫療花費將相當可觀。若能盡速將 C 肝治癒，不但對肝、腎有益，也有機會改善其他肝外病變，提升病人的生活品質。DAAs 適用的病人對象寬廣、服用方便且治癒率高，有助於落實在地治療以及達到 2025 年根除 C 肝的目標。

　　過去在透析中心的觀察發現，透析病人有較高比例感染 C 型肝炎，可能的感染途徑或是腎功能惡化的成因可歸為以下幾點：

1 有明顯併發症：早期輸血、透析過程因人員或器械汙染而感染 C 型肝炎。

2 透析治療時感染 C 型肝炎：C 肝治療藥物在過去以干擾素（interferon, IFN）為主，但其副作用多，還可能加重透析病人的貧血現象，因此早期有許多 B、C 肝病人轉而使用較溫和的中藥治療。然而，中藥材內含有的馬兜鈴酸（aristolochic acids, AAs）被證實可能導致腎衰竭及泌尿道上皮細胞癌（upper urinary tract urothelial cell carcinoma）1。雖然行政院衛生福利部已於 2003 年起宣布禁用含 AAs 的藥材與製劑，仍可能有部分病人的腎功能惡化肇因於藥物的腎毒性。

3 C 型肝炎導致的腎功能惡化：台灣流行病學研究已證實，感染 C 型肝炎會導致冷凝球蛋白血症腎絲球腎炎（cryoglobulinemic glomerulonephritis），若不積極治療，很可能在短時間內導致血管炎和 ESRD。早期高醫肝膽胰內科黃志富醫師的研究證實，蛋白尿的發生與 C 肝有關，B 肝則無此相關性2，高醫腎臟內科發現，CKD 的病人如果併有 C 肝，ESRD 發生率較無 C 肝病人更高3，在長達 17 年的台灣研究更進一步顯示 HCV 基因型第一型以及具有高 HCV RNA 濃度和 ESRD 有相關⁴。

4 HCV 肝外病變的間接作用：HCV 不僅會直接造成 CKD，更可能引發許多肝外病變。其中糖尿病腎病變（diabetic kidney disease）會進一步使腎功能惡化，導致病人病程走向 ESRD 而需要透析。

　　在了解 C 型肝炎感染與腎功能惡化以及透析病人的關係後，為減少因透析而感染 C 型肝炎的風險，腎臟醫學會多年前即開始在透析中心檢驗病人是否為 HCV 帶原，將併有 C 肝的透析病人集中治療，以避免機構內交叉傳染。根據國家消除 C 肝辦公室近期的統計，我們已成功的篩檢 99% 以上的 ESRD 病人，並達到 90% 以上的 C 肝治療率。下一步我們預期將此成功治療的經驗推展至 ESRD 前期（pre-ESRD）的病人，因為這類病人很快會發展成 ESRD，積極篩檢 C 型肝炎且治療可以減緩進入洗腎，同時，不會因為帶有 C 型肝炎未治療，將 C 型肝炎帶入透析中心，除此之外，如果病人未來符合腎移植條件，也不會因為有 C 肝未治療而造成影響。

　　如今 C 肝治療已進展為全口服抗病毒藥物（direct-acting antivirals, DAAs），不僅治癒率高，安全性也大幅提升。在高醫所執行的外展 C 肝微殲滅計畫（ERASE-C）中，使用 SOF/VEL 治療 3 個月，即成功達成透析病人 C 肝微殲滅（micro-elimination）的目標，且追蹤 1 年後發現，病人的腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）仍持續穩定。然而考量到透析病人仍會因年紀或受共病影響，面臨腎功能逐漸衰退的問題，長期追蹤研究證實是必須的。

　　慢性腎病病人併有 C 肝的比率高，其相關的肝病變、肝癌的發生風險均隨之增加，腎功能也可能受到影響而惡化，因此建議所有慢性腎病病人均應儘速接受 C 肝篩檢與積極治療；在追蹤、照顧方面，肝膽科與腎臟科醫師的溝通合作共同照護 C 肝病人也相當重要，顧及肝臟健康的同時，也要減少腎功能惡化、降低 ESRD 的發生風險。此外，由於 DAAs 的高治癒率幫助延長了病人的存活時間，治療 C 肝時除了要達到持續病毒學反應（sustained virologic response, SVR）的目標，也必須留意治療後病人長期的生理變化。