注射藥癮者的 C 型肝炎治療

Issue 2021/8

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Dear Health Care Professionals,

Gilead Sciences has always committed to drive innovation and improve patient lives and our ongoing focus is to advance viral hepatitis research, education and share best practices to achieve global elimination and cure. Undoubtedly, the RACE to beat viral hepatitis involves not only patients themselves, but the collaborative effort of the medical professionals, scientists, government and pharmaceutical industries. This monthly e-newsletter is a scientific platform for the Gilead Medical Affairs team to update you on recent advances and global innovative effort made to propel us to the next level. We hope it will spark up some interesting discussion among us.

Gilead Medical Affairs team

專訪

張智皓醫師

台北市立聯合醫院忠孝/ 林森中醫昆明醫院

衛漢庭醫師

台北市立聯合醫院/ 林森中醫昆明醫院

治療前的積極衛教與標準化的治療流程，可幫助注射藥癮者（people who inject drugs, PWID）更加了解 C 肝治療的重要性以及降低對治療的恐懼，增加未來穩定治療的機率。
SOF/VEL（sofosbuvir/velpatasvir）一天僅需服用一顆、不需隨餐服用且治療效果佳的特性，符合 PWID 族群重視服藥便利性的生活型態。目前台灣臨床經驗顯示治療效果佳、病患治療滿意度高，可望帶動更多 PWID 病人願意接受 C 肝治療。

治療前衛教以及治療過程結構化，幫助 PWID 更加穩定接受 C 肝治療

　　早期 C 型肝炎多使用干擾素治療，但因副作用多且明顯，在 PWID 病人間流傳著 C 肝治療很痛苦的刻板印象。另外，由於 C 肝的症狀較不明顯、疾病病程較緩慢，病人對疾病的意識較不強烈，因此，在轉介 PWID 病人開始治療 C 肝前，需要成癮科醫師積極衛教，說明 C 肝的危害以及相關風險，以喚起病人對 C 肝治療的重視，並讓他們了解 C 肝治療已與以往不同，現在的治療藥物副作用低且療效佳。

　　衛漢庭醫師提到：「對於 PWID 病人而言，建立結構性的治療非常重要。除了明確的轉介時間，在治療過程中也必須明確告知病人各種介入治療措施的時間點與方式，例如何時抽血、何時回診、如何服藥、領藥的份量等，讓治療流程標準化，如此便可讓個案清楚了解其治療方式，也更容易與同伴分享 C 肝治療經驗，未來其他進入治療的個案也可依照相同流程進行。C 肝治療的結構越穩固，PWID 病人的轉介治療也會更加順暢。」

　　值得注意的是，PWID 病人有不耐久候且抽血較為困難的特性，轉介治療時若依一般程序讓病人去掛號，如此轉介治療的失敗率將非常高。因此，整個轉介與看診過程的細節須多加設計，像是衛教更為簡單易懂、減少抽血次數、降低初診候診時間、個管師的陪同等，都有助於讓治療過程更為流暢，增加轉介成功率。根據昆明院區的經驗，轉介前的衛教有助於促進後續治療，而結構化的治療過程讓病人能更加穩定接受治療。

PWID 病人的 C 肝藥物治療首重安全性，病人則優先考量服藥便利性

　　衛漢庭醫師指出：「海洛因是 PWID 最主要的濫用藥物，多重用藥也很常見，包含安非他命、安眠藥物類或其他精神科用藥等。在選擇 C 肝治療用藥時，需考量病人可能使用混合藥物，相關的藥物毒性以及交互作用（drug-drug interaction, DDI）必須審慎考慮，特別是當 DDI 會增強鴉片類藥品的作用時，易造成藥物過量、呼吸抑制及猝死。」

　在開始 C 肝治療前需先了解病人的病史與藥物史，如果發現有嚴重 DDI 或是嚴重肝硬化，則治療藥物應以醫師決定為主；若無上述狀況，則在排除有 DDI 的藥物後，可以採取醫病共享決策（shared decision making, SDM）的方式，向病人解釋適合的 C 肝治療藥物及其差異，由病人依照自身狀況來選擇。張智皓醫師提到：「根據我們在臨床上的觀察，PWID 病人因工作不穩定，用餐時間往往不固定，因此服藥便利性是其優先考量。SOF/VEL 一天僅需服用一顆、不需隨餐服用且治療效果佳的特性，特別符合 PWID 族群的生活習慣。」

台灣臨床經驗顯示，PWID 病人使用 SOF/VEL 治療 C 肝的成功率高，且病患對治療滿意度極佳，期望帶動更多 PWID 病人接受治療

　　文獻導讀中的國外研究指出，PWID 族群使用 SOF/VEL 治療 C 肝 12 週，SVR12 達 94%，且遵醫囑性不影響療效1,2。張智皓醫師及衛漢庭醫師在昆明院區所做的臨床研究也有類似的結果：SVR12 高達 97.6%，且肝功能及肝硬化呈現改善的趨勢3。與國外文獻不同的是，台灣 PWID 罹患 C 肝多以第六型基因型為主（35%），張智皓醫師指出：「不同於一般對於 PWID 病人傳統的刻版印象，美沙冬門診病人的遵醫囑性比預期佳，在充分了解未治癒 C 肝可能帶來肝硬化及肝癌的風險後，病人大都能順利的完成治療，即使有遺漏服藥，對治療成功率的影響不大，此與國外研究結果相同。儘管如此，對於遵醫囑性較差的患者，仍應積極鼓勵完成整個療程。」

　根據昆明院區的治療經驗，PWID 病人對 C 肝治療的滿意度相當高，在其同伴間已建立起良好的治療口碑，目前有更多 PWID 病人願意加入 C 肝治療的行列。另一方面，社區中的 PWID 病人一直是消除 C 肝的隱憂，期望透過 C 肝治療的良好印象，未來能有更多社區 PWID 病人願意就醫尋求 C 肝治療。

文獻導讀

跨國多中心第四期臨床研究顯示， SOF/VEL 治療注射藥癮者的慢性 C 型肝炎，療效及遵醫囑性俱佳（SIMPLIFY STUDY） ¹

跨國多中心的臨床第四期研究顯示，PWID 使用 SOF/VEL 12 週治療慢性 C 型肝炎，SVR12 高達 94%，治療效果不受近期使用注射毒品及使用頻率的影響，且耐受性良好，整體遵醫囑性高達 94%。
有效治療帶有慢性 C 型肝炎的 PWID，是滅除 HCV 的當務之急。

PubMed 連結

研究緣起

國際治療指引建議，對於有慢性 HCV（hepatitis C virus）感染的 PWID，應給予 DAA（direct-acting antiviral）治療，但 PWID 在臨床診治上仍是較為棘手的問題。
SOF/VEL（sofosbuvir/velpatasvir）為全基因型的口服抗 HCV 藥物，在第三期臨床試驗已證實其具有優越的 SVR（sustained virological response）療效。此一跨國、多中心、開放標示、單一組別的第四期臨床研究，旨在探討 SOF/VEL 用於帶有慢性 C 型肝炎的 PWID 的療效及安全性。

研究設計

受試族群來自 7 個國家（北美、歐洲及大洋洲），在 2016 年 3 月至 10 月間，近 6 個月內有注射毒品且合併慢性 HCV 感染的病人，給予 SOF/VEL（400/100 mg/day）一天一顆，治療 12 週。藥物以 1 週份的電子泡殼包裝（electric blister package）方式提供，可追蹤每一劑量的使用日期與時間。主要研究終點為治療 12 週後的 SVR（SVR12，HCV RNA < 12 IU/mL）。

關鍵結果

排除 HIV 感染、肝代償性失調或兩者合併的病人，共計納入 103 位受試者（表一）。

SOF/VEL 療效不受毒品注射影響
- 受試族群的 SVR12 為 94%（97/103）。
- 治療基期的毒品注射頻率以及治療中使用毒品，皆不會明顯影響最終 SVR12 的治療效果（圖一）。
- 在治療慢性 C 型肝炎期間，78%（80/103）受試者仍使用注射毒品，最常使用的注射毒品為海洛因、甲基安非他命以及其他鴉片類藥物（圖二）。

SOF/VEL 療效不受病人遵醫囑性的影響
- 利用電子泡殼包裝方式追蹤病人的遵醫囑性（adherence），包裝上的感應器可偵測到藥物是否被取出，以紀錄用藥日期與時間。
- 整體遵醫囑性中位數為 94%，未遵醫囑者（< 90% 用藥顆數）占 32%。
- 在治療前與治療中注射非法藥物（古柯鹼和 / 或安非他命）以及不規律的服藥時間（每日服藥時間標準差 ≥ 240 分鐘）為獨立的遵醫囑性影響因素，其中教育水平較低以及近期藥物注射與不規律的服藥時間有關²。
- 不論遵醫囑性是否良好，SVR12 達成率皆為 94%（P = 0.944）²。
SOF/VEL 在多數病患的耐受性良好
- 治療相關不良事件（adverse event, AE）有 48 例（47%），其中第 3 級僅 1 例，無第 4 級不良事件。
- 7 例（7%）有至少一件嚴重 AE，僅有一例橫紋肌溶解症（rhabdomyolysis）可能與治療相關。
- 發生率超過 5% 的 AE 依序為：疲勞（22%）、頭痛（18%）、噁心（14%）、失眠（9%）、關節痛（6%）、暈眩（5%）以及鼻咽炎（5%）。

結論

本篇的研究族群為近 6 個月內有注射毒品的病患，整體 SVR12 達 94%，此結果與先前針對在 PWID 族群（接受鴉片替代療法）的研究結果一致。
SOF/VEL 在多數病患的耐受性良好，但有 4 人在研究期間因毒品藥物過量而死亡。因此，將 HCV 照護納入藥癮者的治療框架內，強調毒品的危害、避免因藥物過量導致死亡等，對於改善藥癮者的整體健康至為重要。
對於 PWID 族群，無論是否仍在注射毒品，應給予治療慢性 C 型肝炎的機會。近期內有注射毒品的情況，不應成為提供 HCV 治療的阻礙。

References: 1. Grebely J, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3:153-61; 2. Cunningham EB, et al. Int J Drug Policy 2018;62:14-23; 3. 張智皓、衛漢庭。中華民國 110 年消化系聯合學術演講年會海報。

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